研究背景我国已步入老龄化社会,且老龄化进程在逐步加快。第六次人口普查结果显示,我国65岁及以上人口近1.2亿,占总人口的8.87%,同2000年相比,65岁及以上老龄人口的比重上升了 1.91个百分点。随着老龄人口的不断增加,老年住院患者得到越来越多的关注,且由于老年疾病的特殊性和复杂性,使得其相关研究更具特殊意义。研究发现,老年住院患者更容易发生营养不良及相关疾病,而营养支持是解决营养不良及其相关疾病问题的重要手段,但其伴随的并发症亦引起重视。肠外营养相关性肝损害(parenteral nutrition associated liver disease,PNALD)是肠外营养支持(parenteral nutrition,PN)常见的严重并发症之一。其病因多样,包括胃肠道基础性疾病、胆汁酸肠肝循环障碍、脓毒血症、菌群失调等,但其发病机制尚待进一步研究,目前比较集中的观点是脂质影响、肠道损伤和营养失衡。PNALD的预防治疗,针对其病因及可能的发病机制,主要围绕减轻脂质影响、调节肠道菌群、保护肠道屏障、减少脓毒血症、通畅胆汁引流等方面进行。双歧杆菌是人体肠道正常菌群中的优势菌种之一,对保护肠屏障、减轻菌群异位及脓毒血症有积极意义,其对肝功能的保护也日益得到重视。有研究在PNALD模型中发现双歧杆菌在防治PNALD中发挥有益的作用,但其在成人及老年人PNALD中尚缺乏相关研究。熊去氧胆酸(UDCA)能够增加胆汁酸的分泌,促进胆汁排出,降低胆红素,对于新生儿由于长期PN引起的胆汁淤积有显著疗效,但其在成人及老年人PNALD中的研究尚不多见。研究目的1.调查老年住院患者肠外营养支持情况,评估营养支持前后肝功能指标变化情况,分析老年住院患者肠外营养支持现状及PNALD发生情况。2.分析相关影响因素(年龄、性别、营养支持方式、时间、总热能、非蛋白质热能、药物)对PNALD的影响,探寻更合理的营养支持方案。3.探讨营养支持联合双歧杆菌治疗对肝功能的影响及PNALD发生率,为临床用药提供参考。4.探讨营养支持联合UDCA治疗对肝功能的影响及PNALD发生率,为临床用药提供参考。研究方法回顾性分析2012年5月至2016年10月山东大学齐鲁医院老年病科171例肠外营养支持患者归档病历。1.研究对象:年龄≥65岁,肠外营养支持≥7d,至少有营养支持前、后的肝功能指标各一次,且营养支持前的肝功能指标无明显异常,并排除肝损害的其他病因。共纳入171例。2.资料收集:收集并统计研究对象的一般情况、营养支持情况、营养支持前的肝功能指标(为距离营养支持开始时间最近指标)、营养支持后的肝功能指标(为距离营养支持结束时间最近指标)、双歧杆菌或UDCA应用情况。3.研究设计:(1)分析研究对象一般情况及营养支持情况,比较不同营养支持情况下PNALD的发生情况;(2)将研究对象分为PNALD和肝功能正常组,对比分析不同研究组之间年龄、性别、营养方案、营养支持时间等的差异,探讨相关因素对PNALD的影响;(3)将研究对象分为双歧杆菌组、UDCA组和对照组(未联合双歧杆菌及UDCA),对比分析不同研究组之间营养支持前、后肝功能指标变化情况,比较PNALD的发生率,探讨药物对PNALD预防的有效性。4.统计学方法:采用Excel 2007、SPSS 21.0及GraphPad Prism 5进行统计学分析及图表绘制。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,符合正态分布资料用方差分析和t检验比较组间差异,不符合正态分布资料用非参数检验比较组间差异。计数资料用例数和百分比表示,用卡方检验分析比较组间差异;各组例数小于5的资料的用Fisher’s精确概率进行检验。对PNALD影响因素的多元统计学分析,使用logistic多元回归分析进行检验。以α=0.05为检验标准,P<0.05表示差异有统计学意义。结果1.研究对象基本资料共有171例老年住院患者纳入本次研究,平均年龄为(79.45±7.44)岁,其中包括男性114例(66.67%),平均年龄(80.06±7.36)岁,女性57例(33.33%),平均年龄(78.23±7.51)岁。不同性别患者在年龄、胃肠道疾病的比较上,差异无统计学意义(p>0.05),见表1。2.肠外营养支持情况及PNALD发生情况171例研究对象中有53例(30.99%)接受了完全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)治疗,平均营养支持时间(15.47±5.31)天,平均总热量(20.72±4.63)kcal/kg/d,平均非蛋白质热量(16.20±4.42)kcal/kg/d;接受肠外联合肠内营养(enteral nutrition,EN)治疗的有118例(69.01%),平均营养支持时间(14.86±5.46)天,平均总热量(21.72±8.74)kcal/kg/d,平均非蛋白质热量(17.51±7.95)kcal/kg/d。接受不同营养支持方式治疗患者的营养支持时间、平均总热量及平均非蛋白质热量差异均无统计学意义(p>0.05),见表2。171例研究对象中发生PNALD的有34例(19.88%),53例接受TPN患者中发生PNALD的有16例(30.19%),118例接受PN联合EN治疗患者中发生PNALD的有18例(15.25%),接受不同营养支持方式治疗患者PNALD的发生率差异有统计学意义(p<0.05),见表 3。3.PNALD影响因素分析将研究对象分为PNALD组(n=34)和肝功能正常组(n=137)。两组患者治疗前基本情况及肝功能指标见表4。两组研究对象之间年龄、性别、胃肠道疾病均无统计学差异(p>0.05),肝功能指标均在正常范围。两组研究对象之间营养支持方式、营养支持时间、营养支持总热量、营养支持非蛋白质热量、药物差异均有统计学意义(p<0.05),见表5。将上述有统计学差异的影响因素进行二元logistics回归分析,结果见表6。营养支持方式的偏回归系数为-0.967,差异有统计学意义(p<0.05)。营养支持时间的偏回归系数为0.124,差异有统计学意义(p<0.05)。营养支持总热量的偏回归系数为0.520,差异有统计学意义(p<0.05)。营养支持非蛋白质热量的偏回归系数为-0.459,差异有统计学意义(p<0.05)。双歧杆菌的偏回归系数为-1.838,差异有统计学意义(p<0.05)。熊去氧胆酸的偏回归系数为-2.325,差异有统计学意义(p<0.05)。可看出营养支持方式、营养支持非蛋白质热量、双歧杆菌、UDCA与发生PNALD呈负相关,营养支持时间、营养支持总热量与PNALD的发生呈正相关。接受TPN患者比接受PN联合EN患者更易发生PNALD;营养支持总热量越高、非蛋白质热量越高,越易发生PNALD;营养支持时间越长,PNALD发生的可能性相应升高;应用双歧杆菌患者及应用UDCA患者均比不应用这两种药物患者,发生PNALD的可能性降低。4.不同联合用药研究组PNALD的发生率及营养支持前后肝功能变化情况171例研究对象中,联合应用双歧杆菌39人,联合应用UDCA 27人,未联合应用双歧杆菌及UDCA 105人,遂将研究对象分为双歧杆菌组(n=39)、UDCA组(n=27)及对照组(n=105)。双歧杆菌组发生PNALD的有4例,发生率为10.26%(4/39),其中联合应用TPN的有1例,发生率为16.67%(1/6),联合应用PN联合EN的有3例,发生率为9.09%(3/33);UDCA组发生PNALD的有2例,发生率为10.26%(2/27),其中联合应用TPN的有2例,发生率为20%(2/10),联合应用PN联合EN的有0例,发生率为0.00%(0/17);对照组发生其中PNALD的有28例,发生率为26.67%(28/105),其中应用TPN的有13例,发生率为35.14%(13/37),应用PN联合EN的有15例,发生率为22.06%(15/68)。具体结果见表7及图2。双歧杆菌各组及UDCA各组PNALD的发生率均比对照组相应降低。双歧杆菌联合PN+EN及UDCA联合PN+EN发生PNALD的比例比对照组单纯TPN发生PNALD的比例均明显降低,差异有统计学意义(p<0.05)。将营养支持前的肝功能指标分别减去营养支持后的肝功能指标,得到新的变量△ALB,△ALT,△AST,△AKP,△γ-GT,△DBIL,△TBIL,△TBA,正数代表降低,负数代表升高,绝对值越大代表变量越大。双歧杆菌组△AKP平均值为(1.97±20.99),与对照组之间差异有统计学意义(p<0.05),Ay-GT平均值为(-3.56±14.39),但差异无统计学意义(p>0.05)。UDCA组△AKP、△DBIL、△TBIL 平均值分别为(-0.48±42.85)、(3.35±3.21)、(3.35±4.45),与对照组之间各指标差异均有统计学意义(p<0.05),Ay-GT平均值为(-11.70±39.28),但差异无统计学意义(p>0.05)。具体结果见表8。结论1.不同营养支持方式对PNALD的发生率影响有差异,且接受TPN的患者比接受PN联合EN的患者更易发生PNALD。2.PNALD的发生与营养支持方式、营养支持时间、营养支持总热量、营养支持非蛋白质热量、联合药物有关。3.双歧杆菌能够减少菌群异位,保护肠屏障,可能通过减轻胆汁淤积,保护肝功能,降低PNALD的发生率。4.UDCA能减轻胆汁淤积,降低胆红素,保护肝脏功能,减少PNALD的发生。
