MVI作为肝细胞癌术后辅助性TACE治疗指征的研究

研究背景和目的：肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC）是全球第5位的肿瘤死亡原因，也是导致肿瘤相关死亡的第二大肿瘤，肝切除术仍然是HCC治疗并可能获得根治的主要方法之一，但术后5年的复发率高达到70%以上，即使是早期肝癌其复发率也高达40%，并且是死亡的主要原因。肝内复发的原因包括：肝内转移（Intrahepatic Metastasis，IM）和肝内多中心发生（Multicentric Occurrence，MO）。肝内转移是HCC肝切除术后的主要复发方式,研究有效的术后辅助性治疗是降低术后肝内复发率，改善预后的重要措施。在以往研究中，术后辅助性TACE (adjuvant TACE)是讨论和应用最多的辅助治疗方法，但其疗效尚存争议，大多数研究认为有高危复发危险因素的患者才能从中获益。微血管的侵犯是肝内以及远处转移的一个重要步骤，大量研究证实合并微血管侵犯是影响肝细胞癌患者预后的一个独立危险因素。且有研究证实只有合并高危因素的患者能够从术后辅助性肝动脉化疗栓塞（Adjuvant TACE）中获益。我们的此项临床研究目的为了证实合并微血管侵犯的肝细胞癌患者是否能够从术后辅助性介入治疗中获益。病人和方法：1、病例资料试验组：此回顾性研究来自于上海东方肝胆外科医院1998年至2005年间共1034例根治性肝切除术的肝细胞癌患者。经过排除标准筛选后，共745例病例纳入本研究。验证组：前瞻性研究,来源于上海东方肝胆外科医院2006年至2008年间共532例根治性肝切除术的肝细胞癌患者。经过同样的排除标准筛选后，共344例病例纳入本研究。2、手术及TACE方式①手术采用解剖型肝切除术或肝癌局部切除术，术中尽量保留肝脏切缘至少1cm以上，且术后病理证实手术切缘未见肿瘤细胞残留。②术后1-2个月，患者的一般情况良好，采用Seldinger技术常规穿刺右侧股动脉，将微导管超选至肝左或肝右动脉行辅助性TACE，治疗次数一般为1-2次。3、随访所有病例术后均进行标准化随访。随访终点时间为2010年9月。随访内容：血清AFP水平及HBV免疫学指标，以及B超、CT、MRI、DSA等影像学检查。4、统计方法使用Kaplan-Meier计算术后复发率、生存率；使用Log-rank比较各组病例术后累积复发率和总体生存率的差异；使用Cox风险比例模型分析影响预后的独立危险因素。结果：试验组745例病例，368例伴有微血管侵犯，其阳性率为49.40%；术后辅助性TACE为295例，未行辅助性TACE组450例。验证组344例病例，其中术后行辅助性TACE组159例，其对照组185例，两组无明显的统计学差异。单因素及多因素分析显示术后辅助性TACE及微血管侵犯均是影响累积复发率及总体生存率的临床病理指标。其次还有肿瘤直径及肿瘤数目等均是影响预后的独立危险因素。采用K-M法及log-rank检验证实术后辅助性TACE能明显改善微血管侵犯的肝细胞癌患者的预后，然而，不能改善无微血管侵犯的患者的预后。将早期肝癌采用K-M法及log-rank检验进一步进行统计分析发现，即使是早期肝癌，术后病理证实有微血管侵犯，术后行辅助性TACE治疗也能使患者从中获益。通过对验证组的统计分析也能得到与试验组基本相同的统计学结果，即MVI阳性的患者即使是早期肝癌亦能够从辅助性TACE中获益。试验组进一步分析显示：如果MVI阴性,即使合并其它独立危险因素，辅助性TACE治疗组与对照组相比也无明显统计学差异。相反，如果MVI阳性，即使不合并有其它独立危险因素，则治疗组与对照组之间有显著的统计学差异，治疗组显著好于对照组。结论：微血管侵犯是影响肝细胞癌患者预后的一个独立危险因素，术后辅助性TACE能明显改善合并微血管侵犯的肝细胞癌患者的预后，然而对于无微血管侵犯组的治疗效果未见明显的统计学差异。即使合并有其它的影响预后的独立危险因素，如肿瘤数目多发、肿瘤直径>5cm、合并肝硬化、表面抗原阳性等，如果MVI阴性，那么这些病人也不一定能从术后辅助性TACE治疗中获益。相反，如果MVI阳性，即使上述独立危险因素不存在，经术后辅助性TACE治疗后病人也可能从中获益。