第二章:脊柱截骨矫形手术对强直性脊柱炎伴胸腰椎后凸畸形患者脊柱-骨盆矢状面影响研究第一节:腰椎经椎弓根椎体截骨能改变强直性脊柱炎患者髋臼位置吗?目的:评估腰椎经椎弓根椎体截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)对强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)胸腰椎后凸畸形患者髋臼位置(外展角和前倾角)的影响。材料方法:2012年5月至2014年2月,回顾性分析33例经单节段PSO的AS伴胸腰椎后凸畸形患者(男31例,女2例),平均年龄32.3岁(18～63岁)。在站立位全脊柱正侧位X线片上评估脊柱影像学参数包括:矢状面躯干偏移(sagittal vertical axis,SVA)、全脊柱最大后凸 Cobb 角(global kyphosis,GK)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、局部后凸角(local kyphosis,LK)、腰椎前凸角(lumbar kyphosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)和骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)。在骨盆三维CT重建上测量髋臼外展角和髋臼前倾角。运用配对t检验比较术前术后影像学参数变化。相关性分析探讨AS伴胸腰椎后凸畸形患者髋臼外展角和前倾角变化与脊柱-骨盆矢状面参数变化的相关性。结果:腰椎PSO术后,AS患者SVA、GK和PT分别从术前15.7 cm ± 6.7 cm、66.8°± 17.5°和 38.6°± 9.0°矫正到术后 2.9 cm ± 4.9 cm、21.3°± 8.2°和 23.2°± 8.2°(P<0.001)。同时,髋臼外展角和髋臼前倾角分别由术前59.6°±4.6°和31.4°±6.5°矫正到术后51.4°± 6.5°和20.2°± 4.4°(P<0.001)。相关性分析发现,髋臼外展角和髋臼前倾角的矫正程度与PT的矫正程度显著相关(r = 0.527,P = 0.002;r = 0.586,P<0.001)。结论:腰椎PSO术可显著改善AS伴胸腰椎后凸畸形患者脊柱-骨盆矢状面参数,同时腰椎PSO术可纠正髋臼外展角和髋臼前倾角,可降低需要进行髋关节置换的AS患者术后髋关节假体脱位的风险。第二节:腰椎截骨矫形手术能否改变已行髋关节置换强直性脊柱炎患者髋臼杯前倾角?目的:探讨腰椎截骨矫形手术对已行髋关节置换的强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)患者髋臼杯前倾角的影响。材料和方法:2005年11月至2015年4月,回顾性分析14例经髋关节置换术后行腰椎截骨矫形手术的AS伴胸腰椎后凸畸形患者,平均年龄38.9岁(26-43岁)。在术前和术后站立位全脊柱正侧位X片上测量:髋臼杯前倾(acetabular cup anteversion,ACA)、前骨盆平面(anterior pelvic plane,APP)、矢状面躯干偏移(sagittal vertical axis,SVA)、全脊柱最大后凸 Cobb 角(global kyphosis,GK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)和骶骨倾斜角(sacral slope,SS)。运用配对t检验比较术前与术后影像学参数差异。通过相关性分析探讨术前术后ACA和APP变化与矢状面参数变化的相关性。结果:14例AS伴胸腰椎后凸畸形患者有23例髋关节进行了全髋置换手术。AS患者腰椎截骨矫形手术后,ACA和APP由术前23.1°±7.2°和33.1°±10.0°矫正至术后9.9°±4.4°和16.2°±8.3°(P<0.001)。SVA、GK、TK、LL、PT和SS 分别由术前 18.9 ± 4.8cm、73.6°± 16.9°、18.7°± 12.4°、41.5°± 9.6°和 3.6°± 4.6°矫正位至术后 4.6±2.5cm、27.50±12.5°、-25.40±9.0°、25.8°±8.20和18.3°±5.10(P<0.001)。相关性分析发现ACA的改善程度与PT的改善程度显著相关(r =0.874,P<0.001)。结论:AS患者全髋置换术后,ACA偏大。脊柱截骨矫形手术不但能重建其矢状面畸形,而且可显著降低ACA,理论上可以降低AS患者髋关节置换后假体磨损和脱位的风险。第三节:髋关节病变是否影响强直性脊柱炎伴胸腰椎后凸畸形患者腰椎经椎弓根椎体截骨影像学结果?目的:探讨髋关节病变对强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)伴胸腰椎后凸畸形患者腰椎经椎弓根椎体截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)影像学结果的影响。材料和方法:2009年3月至2013年6月,回顾性分析44例行单节段腰椎PSO的AS伴胸腰椎后凸畸形患者。所有患者随访均为2年以上。基于AS髋关节放射学指数(Bath ankylosing spondylitis radiology index-hip,BASRI-hip)定义髋关节病变:存在髋关节影像学评分为2分及以上的患者为有髋关节病变患者。所有患者分为A组(无髋关节病变患者)和B组(有髋关节病变患者)。影像学测量包括矢状面躯干偏移(sagittal vertical axis,SVA)、全脊柱最大后凸Cobb角(global kyphosis,GK)、局部后凸角(local kyphosis,LK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)和骶骨倾斜角(sacral slope,SS)。运用配对样本t检验比较术前、术后及末次随访矢状面影像学参数。采用独立样本t检验评价两组患者术前及末次随访时矢状面影像学参数的差异。结果:术前A组和B组间SVA和PT没有显著差异(SVA:14 ± 6.3cm vs.14.7± 6.0cm,P>0.05;PT:36.80±7.10 vs.37.3°±7.70,P>0.05)。两组患者脊柱后凸畸形矫正程度相似(LK矫正:44.9°±4.9°vs.44.2°±8.3°,P>0.05)。末次随访,B 组 SVA 和 PT 显著大于 A 组(SVA:7.6 ± 4.5cm vs.3.5 ± 3.4cm,P<0.05;PT:28.1°±8.6°vs.19°±8°,P<0.05)。讨论:AS伴胸腰椎后凸畸形患者中,髋关节病变可导致AS患者腰椎PSO术后SVA和PT矫正不足,进而影响AS胸腰椎后凸畸形患者脊柱截骨矫形效果。第四节:强直性脊柱炎伴胸腰椎后凸畸形患者骶骨-股骨-耻骨角能预测骨盆倾斜角吗?目的:在强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)伴胸腰椎后凸畸形患者中,基于骶骨-股骨-耻骨角(sacro-femoral-pubicangle,SFP角)构建骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)的预测模型,并评价预测模型的有效性。材料与方法:从2008年10月到2013年6月,115例AS(98例男性和17例女性)伴胸腰椎后凸畸形患者被纳入本研究。所有患者均具有站立位全脊柱正侧位X线片,同时所有X线片上可清楚地识别脊柱和骨盆的解剖标志。测量PT、SFP角和全脊柱最大后凸Cobb角(global kyphosis,GK)。AS患者随机分为A组(n = 65)和B组(n = 50)。在A组中,运用线性回归分析方法构建预测PT的数学模型;在B组中,对预测模型的预测能力和预测准确性进行研究。结果:在A组中,相关分析表明SFP角和PT之间有强相关性(r =0.852,P<0.001)。线性回归分析构造预测PT的模型为:PT = 72.3-0.82×SFP角。在验证组(B组)中,预测模型的平均误差为4.6°(SD = 4.5°),预测能力为78%(预测误差范围在±5°的概率)。结论:在AS伴胸腰椎后凸畸形患者中,当其侧位片股骨头显示不清时,可运用SFP角对PT进行准确预测:PT = 72.3-0.82 × SFP角。第三章:脊柱-骨盆矢状面参数对脊柱畸形患者生活质量的影响第一节:60岁以上成人脊柱畸形患者脊柱-骨盆矢状面参数与生活质量相关性分析目的:探讨60岁以上成人脊柱畸形患者脊柱-骨盆矢状面参数与生活质量相关性及临床意义。材料与方法:2014年3月至2016年5月,60岁以上存在脊柱侧凸大于20°、矢状面躯干偏移(sagittal vertical axis,SVA)大于5cm或骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)大于25°的成人脊柱畸形患者共43例(男7例,女36例)被纳入研究,平均64.0 ±3.5岁(.0～73.0岁),其中成人退变性脊柱侧凸12例,成人退变性脊柱后凸畸形7例,成人退变性脊柱侧后凸畸形12例;成人特发性脊柱侧凸6例,成人特发性脊柱侧后凸畸形1例;陈旧性骨折伴后凸畸形5例。使用Scoliosis Research Society(SRS)-22 量表、Oswestry Disability Index(ODI)量表以及背部和下肢疼痛视觉模拟评分(the visual analog scale,VAS)评估脊柱畸形患者生活质量;在站立位全脊柱侧位片上测量脊柱-骨盆矢状面参数包括:SVA、胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、PT、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)和胸 1 骨盆角(T1 pelvic angle,TPA)。此外,计算骨盆入射角减腰椎前凸角,即PI-LL值。采用Pearson相关性检验分析脊柱-骨盆矢状面参数与生活质量的相关性。结果:SRS-22量表中功能状态、疼痛、自我形象、心理状况及亚总分为13.4±2.1、17.3 ±2.7、13.2 ±3.0、15.7 ±11.8 及 59.6 ±5.6;ODI、背部及下肢疼痛VAS 量表评分为 46.8 ± 17.8、5.7 ± 2.6 和 3.9 ± 3.0。平均 SVA、TK、LL、PI、PT、SS、TPA 和 PI-LL 分别为 6.5 ±6.2 cm、12.7 ±15.8°、-16.9 ±17.2°、49.0±12.3°、30.2 ±11.6°、18.8 ±10.6°、28.8 ±14.4°和 32.1 ±17.8。脊柱-骨盆矢状面参数与生活质量相关性分析显示:SVA和TPA与SRS-22量表中功能状况、疼痛、自我形象、SRS-22亚总分、ODI及背部疼痛VAS评分显著相关(r=-0.386、-0.375、-0.361、-0.410、0.445、0.389,P<0.05;r =-0.403、-0.426、-0.466、-0.425、0.512、0.465,P<0.05);LL、PT、PI-LL 与 ODI 及背部疼痛 VAS 评分显著相关(r = 0.368、0.367,P<0.05;r = 0.376、0.341,P<0.05;r= 0.401、0.395,P<0.05)。结论:在60岁以上成人脊柱畸形患者中,TPA和SVA增大会增加患者功能障碍、腰背部疼痛程度并降低患者自我形象;LL减小、PT和PI-LL增大会加重患者腰背部疼痛程度。TPA能同时反映脊柱和骨盆矢状面状态,和生活质量相关性最强。第二节:强直性脊柱炎患者腰椎骨化程度与后凸程度及生活质量相关性分析目的:探讨强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)患者腰椎骨化程度与后凸程度及生活质量相关性。材料和方法:从2011年4月～2014年10月在我院就诊AS患者中,筛选出具有完整临床资料的患者106例,其中男98例,女8例;年龄20～64岁,平均36.4岁;病程1～37年,平均12.4年。临床资料包括患者的年龄、发病年龄、病程、全脊柱最大后凸Cobb角(global kyphosis,GK)、StokeAS脊柱病变评分(Stoke ankylosing spondylitis spinal score,SASSS)、Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、AS 疾病活动性指数(Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI)、AS 功能指数(Bath ankylosing spondylitis functional index,BASFI)、血沉(ESR)和 C 反应蛋白(CRP)。根据SASSS分组为:A组,SASSS≤36分;B组,SASSS>36分。运用独立样本t检验比较两组间各参数的差异;采用Pearson相关性检验分析各临床参数间的相关性,寻找导致SASSS增加的危险因素。结果:A组61例患者,男58例,女3例,平均SASSS得分18.6 ±9.4分;B组45例患者,男40例,女5例,平均SASSS得分59.1±21.4分。独立样本t检验显示,A、B两组间年龄、病程、GK和BASFI存在显著差异。Person相关性分析显示AS患者SASSS与年龄、病程、GK、ODI及BASFI显著相关;此外,病程、SASSS和GK均与ODI和BASFI显著相关。结论:AS患者年龄增加、病程延长和GK增加可能是其腰椎韧带骨化程度增加的危险因素;AS患者病程延长、腰椎骨化程度增加和后凸畸形加重会显著降低患者生活质量。
