第一部分：混合性腺癌伴细支气管肺泡细胞癌PET/CT与MSCT联合扫描的应用价值目的自从2004年世界卫生组织对肺癌的分类进行新的修订,具有细支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)特征但侵犯基质、脉管和胸膜的肺癌被归类为混合性腺癌。因此,BAC伴局部浸润、具有BAC特征的腺癌实际上是腺癌的混合型亚型。世界卫生组织将BAC严格定义为沿着肺泡结构鳞片状扩散,没有基质、血管和胸膜侵犯的癌肿,称为单纯的BAC。这类BAC仅占所有肺癌类型的3%～4%,但是混合性腺癌伴BAC却是比较常见的类型。研究表明,18氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,18F-FDG) PET/CT显像有利于肺癌的检测,肺癌组织糖酵解作用增强,葡萄糖代谢高于正常组织,因而18F-FDG摄取量明显高于正常组织和良性病变；另外肺癌的组织学类型不同,葡萄糖代谢率也是不一样的。有研究表明单纯的BAC对18-FDG的摄取率是不同的,大部分单纯的BAC在进行18F-FDG PET/CT显像时表现为假阴性。在另外一方面,单纯的BAC在CT图像上表现为磨玻璃样影(ground-glass opacity, GGO),而纤维成分及腺癌成分在CT图像上通常表现为软组织密度影。对于混合性腺癌伴BAC来说,同时具有腺癌及BAC两种成分,有研究指出,混合性腺癌伴BAC预后好于单纯的腺癌,而且BAC的成分越多,预后越好。因而我们的研究目的就是通过18F-FDGPET/CT及多排螺旋CT (multislice computed tomography, MSCT)联合扫描探讨其影像学特点,是否能有助于混合性腺癌伴BAC与其它的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancers, NSCLCs)的鉴别诊断。材料与方法本研究为回归性分析。一共有172例进行18F-FDG PET/CT和MSCT联合扫描的周围型肺癌患者作为研究对象。入选标准：①18F-FDG PET/CT和MSCT扫描的间隔时间是在30天之内；②患者未进行过任何的有关肿瘤的治疗；③所有患者没有糖尿病,在静脉注射18F-FDG之前,患者血糖浓度低于120mg/dl。④混合性腺癌伴BAC的病理组织学诊断是第一次在本院证实的。最终诊断以手术标本的病理组织学为金标准。所有的患者在我医学中心进行胸部憋气CT扫描,CT扫描采用GEDiscovery LS 4排多螺旋CT和GE lightspeed 16排多螺旋CT,扫描范围从锁骨上区到双侧肾上腺。CT扫描时患者为仰卧位,扫描范围从肺尖到肺底。18F-FDG PET/CT检查使用Discovery LS PET/CT扫描仪进行扫描。检查前患者禁食6 h以上,空腹血糖浓度<120mg/dl。安静、避光、平卧15 m in后,于手肘前静脉注射18F-FDG(由GEMinitrace回旋加速器产生,放化纯度>98%),剂量按0.13-0.2mci/kg计算。静脉注射静卧60 m in后行PET/CT扫描。先行螺旋CT扫描,CT为4排螺旋CT,然后行PET采集,使用二维(2D)扫描,每个床位采集5min。采集结束后获得的发射PET图像进行CT衰减校正(CT-based attenuation correction, CTAC)。图像重建采用有序子集迭代法(ordered-subset expectation maximization, OSEM),重建的图像通过Xeleris工作站后处理,分别得到全身或局部冠状、矢状、横断面的CT、PET及PET/CT融合图像。病理标本均有有经验的病理科专家进行处理。手术切除的病理标本常规进行福尔马林固定,石蜡包埋并行苏木精—伊红染色。CT图像分析的病灶内容为：肿瘤的大小,肿瘤表现形式(有无GGO)及其边缘特征(分叶征、毛刺征,边缘是否光滑、锐利)并通过病灶的大小来计算病灶的肿瘤阴影消失率(tumor shadow disappearance rate, TDR)。在放射性浓聚灶显示最清楚的层面上勾画感兴趣区(region of interest, ROI),病灶的半定量分析采用最大标准摄取值(maximum standand uptake value, SUVmax)。采用统计学软件SPSS 12.0版本和MedCalc 7.5版本进行数据处理。结果所有的患者都成功进行了肺癌手术切除。手术标本的病理组织学证实,172例中共有39例为混合性腺癌伴BAC,133例为其它NSCLCs类型。单因素回归分析显示有5个指标对于鉴别混合性腺癌伴BAC和其它的NSCLCs有一定的价值：GGO、毛刺征、纵隔窗长径(maximum dimension of a tumor on mediastinal window setting images, mDmax)、TDR和SUVmax。前进法LR多因素回归分析显示SUVmax、GGO和TDR对于肺癌的组织学类型的鉴别具有统计学意义(P=0.004, P=0.012 and P<0.001)。一旦采用SUVmax. GGO和TDR等指标时,其它的CT征像并不能进一步提高混合性腺癌伴BAC和其它的NSCLCs的鉴别能力。SUVmax和TDR的曲线下面积(the area under curve, AUC)分别为81.9%和80.2%, SUVmax和TDR的AUC之间没有统计学意义。TDR和SUVmax属于半定量指标,相对于定性指标来说比较客观,更有利于混合性腺癌伴BAC和其它的NSCLCs的鉴别诊断。结论我们通过CT征像及SUVmax能够比较准确对混合性腺癌伴BAC和其它的NSCLCs进行鉴别诊断。总所周知,混合性腺癌伴BAC的诊断依赖于病理组织学,这是诊断的金标准。但是在术前我们很难对混合性腺癌伴BAC做出正确诊断。在本研究中混合性腺癌伴BAC的SUVmax明显小于其它类型的NSCLCs的SUVmax;混合性腺癌伴BAC的TDR明显高于其它类型的NSCLCs的TDR；其它的一些CT征像,如：毛刺征、GGO及mDmax也有助于混合性腺癌伴BAC的鉴别。因而,18F-FDGPET/CT和MSCT联合扫描有助于术前对混合性腺癌伴BAC和其它的NSCLCs的鉴别诊断,尤其是不能手术的患者。第二部分：混合性腺癌伴细支气管肺泡细胞癌PET/CT与MSCT结合评价胸内淋巴结的价值目的近年来混合性腺癌伴细支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)的发生率有上升趋势。另外,随着螺旋CT扫描技术提高以及新的扫描程序的开发,更多肺周围型小病灶被检测出来,其中大部分病灶属于混合性腺癌伴BAC。混合性腺癌伴BAC的主要转移方式就是支气管播散和胸内淋巴结转移,远处的血行播散一般较少发生。目前为止,尚未有18氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,18F-FDG) PET/CT和多排螺旋CT (multislice computedtomography,MSCT)联合扫描针对混合性腺癌伴BAC胸内淋巴结转移的情况进行相关研究报道。本研究的目的就是18F-FDG PET/CT和MSCT联合扫描在胸内淋巴结水平评价混合性腺癌伴BAC的预后价值。主要从以下几个方面进行评价：①评价最大标准摄取值(maximum standand uptake value, SUVmax),肿瘤阴影消失率(tumor shadow disappearance rate, TDR),肿瘤的大小以及肿瘤中BAC比例与胸内淋巴结转移的关系；②评价SUVmax, TDR,肿瘤的大小以及肿瘤中BAC比例之间的相关性。材料与方法本研究为回归性分析。一共有39例进行过18F-FDG PET/CT和MSCT联合扫描的混合性腺癌伴BAC患者作为研究对象。所有的患者在我医学中心进行胸部憋气CT扫描, CT扫描采用GE Discovery LS 4排多螺旋CT和GE lightspeed 16排多螺旋CT,扫描范围从锁骨上区到双侧肾上腺。18F-FDG PET/CT检查使用Discovery LS PET/CT扫描仪进行扫描。检查前患者禁食6 h以上,空腹血糖浓度<120mg/d1。安静、避光、平卧15 m in后,于手肘前静脉注射18F-FDG(由GE M in i2trace回旋加速器产生,放化纯度>98%),剂量按0.13-0.2mci/kg计算。静脉注射静卧60 m in后行PET/CT扫描。先行螺旋CT扫描,然后行PET采集,使用二维(2D)扫描,每个床位采集5min。通过Xeleris工作站后处理,分别得到全身或局部冠状、矢状、横断面的CT、PET及PET/CT融合图像。在进行18F-FDG PET/CT扫描完3个月内,所有患者均在我医院行手术切除。手术切除的范围包括肺部病灶及肺门、纵隔淋巴结清扫。手术切除的病理标本均有有经验的病理科专家进行处理。手术切除的病理标本常规进行福尔马林固定,石蜡包埋。BAC在整个病灶中所占比例的计算方法如下：病理标本经固定、包埋后在切片机上切成5μm厚薄片并行苏木精—伊红染色。每张切片在在目镜下采用网格法(网格总数为100)进行分析,从而计算出BAC在每张病理切片中所占比例,这个过程重复进行两次,取其平均值作为BAC在整个病灶中所占比例。根据BAC所占比例将所有病例分为以下四组：BAC1=1%～24%, BAC2=25%～49%, BAC3=501～74%, BAC4=75%～99%。SUVmax, TDR,肿瘤的大小以及BAC比例与胸内淋巴结转移的关系评价采用回归分析。采用Bivariate相关分析法对SUVmax, TDR,肿瘤的大小以及BAC比例之间的相关性进行分析。采用统计学软件SPSS 12.0版本进行数据处理。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic, ROC)以及曲线下面积(the area under curve, AUC)比较采用统计学软MedCalc 7.5版本进行数据处理。结果所有患者都成功进行了肺癌手术切除。手术标本的病理组织学证实,39例中共有17例发生胸内淋巴结转移。手术共切除淋巴结109枚,其中共有淋巴结32枚发生转移。单因素回归分析显示共有4个指标对于判断胸内淋巴结是否有转移有统计学意义：SUVmax (P=0.008), TDR (P=0.029),纵隔窗长径(maximum dimension of a tumor on mediastinal window setting images, mDmax) (P=0.046)以及BAC比例(P=0.013)。肺窗长径(largest dimension perpendicular to the maximum axis on pulmonary window setting images, pDmax) (P=0.424)没有统计学意义。SUVmax, TDR, mDmax及BAC比例的AUC分别为82.6%,82.5%,66.0%和85.8%。其中,SUVmax和TDR, SUVmax和BAC比例以及TDR和BAC比例的AUC之间均没有统计学意义(Z=0.018,P=0.986；Z=0.643,P=0.520；Z=0.716,P=0.474),但是SUVmax, TDR和BAC比例的AUC与mDmax的AUC相比均有统计学意义(Z=2.114, P=0.035; Z=2.001, P=0.045; Z=2.756, P=0.006)。SUVmax与BAC比例为负相关(r=-0.838, P<0.01); SUVmax与mDmax为正相关(r=0.598,P<0.01)；BAC比例与mDmax为负相关(r=-0.678,P<0.01)；TDR与SUVmax为负相关(r=-0.662,P<0.01)；TDR与BAC比例为正相关(r=0.849,P<0.01)；TDR与mDmax为负相关(r=-0.616,P<0.01)。结论尽管BAC所占比例的多少是判断混合性腺癌伴BAC是否发生胸内淋巴结转移的重要指标,但是BAC比例的诊断依赖于病理组织学,在术前我们很难对BAC比例做出正确诊断。本研究中SUVmax和TDR与BAC比例有很好的相关性,而且SUVmax和TDR也是判断混合性腺癌伴BAC是否发生胸内淋巴结转移的重要指标,因而通过18F-FDG PET/CT和MSCT联合扫描有助于术前对混合性腺癌伴BAC是否发生胸内淋巴结转移做出判断,尤其是不能手术的患者。
