研究背景与目的我国于1998年12月制定下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来,城镇职工基本医疗保险参保对象不断扩大,参保人员不断增加,管理机制和有关规章制度不断完善和发展。截至2007年底,全国城镇职工基本医疗保险参保人数达1.8亿人,全年基金收入2214.2亿元,基金支出1551.7亿元,医疗保险基金大量沉积。广州市城镇职工基本医疗保险制度自2001年12月1日实施以来,参保人数从2002年的106.97万人,增加到2007年256.97万人,增长幅度为140.23%。近期公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》的五项改革之一就是要不断扩大基本医疗保险的覆盖面,实行全民医保。随着参保人员和医疗保险基金金额的不断增加,医疗保险有关制度及配套措施成为社会关注的焦点。本研究的目的旨在通过探索影响医保患者费用因素,分析现行医疗保险政策、医疗保险基金统筹支付的范围和方式等的实施现状以及是否合理,探讨医疗保险在减轻疾病经济负担方面的积极作用,为医药卫生体制改革提供决策依据。资料①2005年7月1日-2006年12月31日广州市城镇职工基本医疗保险住院和门诊特定项目参保病人的个人基本资料、就诊信息、医疗费用结算等相关数据,共689305条记录,其中住院信息记录219579条,门诊特定项目记录469726条。②广州市某三甲医院2007年度42942例出院病例病案首页数据库。③广州市医疗保险管理中心2004年07月-2008年12月每月统筹基金支出数据。方法应用多元线性回归分析探讨影响医保患者住院医疗费用的因素;应用描述性分析、标准化方法、分层分析、两样本t检验、卡方检验、方差分析等方法对医保和非医保患者医疗费用进行分析;应用寿命表、平均期望寿命计算部分病种疾病经济负担;应用ARIMA模型和指数平滑法对时间序列数据进行拟合和预测,并对残差进行自相关分析。采用北京华力医星软件技术有限公司开发的病例分型管理系统软件（BSCCS-V2.0）进行病例分型;采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。结果1医保基金统筹支付的公平性1.1统筹支付覆盖面窄。在支付方面,普遍采取对住院患者给予统筹支付,而对普通门诊从个人账户支付的付费方式,这种所谓的“统帐结合”的结算方式可能导致参保人更易倾向住院治疗疾病。2005社保年度门诊特定项目就诊人次为40.57万,但实际被48530人利用,占参保人数的2.17%,人均利用次数为8.36次。医保住院服务为13.92万人次,实际被95499人利用,人均住院次数为1.46次,占参保人数的4.27%。医保门诊特定项目和住院服务实际被109310人利用,占参保人数的4.88%。按照卫生部统计中心公布的医疗服务利用调查结果,2003年大城市两周就诊率为119.7‰,其中城镇职工基本医疗保险149.3‰,低于公费医疗195.0‰和合作医疗213.6‰,高于无任何医疗制度保障者70.9‰。按照医疗服务利用调查计算,广州医保参保人员每两周就诊人数为33.42万人次。医疗保险受惠的比例太低。1.2医保基金大量沉淀与个人支付比例过高。2005社保年度广州医保住院患者个人支付比例为40.4%,医保患者经济负担过重。然而,我国医保基金沉淀率超过30%,医保基金统筹功能未能充分体现。2影响医保住院患者费用多因素分析对医保住院费用进行多元回归分析,影响广州医保患者住院费用的因素按影响程度的大小排列依次为:住院天数、住院平均定额、是否超四倍定额、医院级别、年龄组、性别、在职状态、疾病转归,决定系数R2为0.495。对影响因素进行分类,住院天数、是否超四倍定额、医院级别、年龄组、性别、在职状态、疾病转归等7个因素均为患者或疾病的客观因素,而住院平均定额为主观（人为）因素。同一种疾病在不同定额的医院住院诊疗,所产生的医疗费用可能不同,参保人和医院从统筹支付中得到的费用可能也不一样。3关于按住院平均定额结算的分析与讨论我国现行的基本医疗保险制度采取统帐结合的模式,按服务单元平均定额结算是医疗保险结算的主要方式,分析发现住院平均定额是仅次于住院天数,影响住院费用的主要因素之一,目前广州市医疗保险统筹基金通过住院定额支付占统筹支付总额的90%以上。住院定额的确定,除了与医院级别有关以外,还与医院以往收费水平等存在较大关系,但并没有一个确定住院定额的量化标准,同一疾病在不同级别的医院或同级别的不同医院诊治,医保统筹基金和个人支付的费用都不一样。由于定额标准直接影响着定点医院医疗费用的补偿水平和经济收入,从而影响医疗机构对医保病人的的诊疗行为。医疗机构在与医保管理部门（政府）博弈过程中,可能通过分解诊疗次数来获取利润,或者有意突破定额标准,为来年定额调整做好准备。2005社保年度住院患者中有5615人次（占普通住院人次的4.2%）只住院1天,不能排除医院为套取定额而办理假住院的嫌疑。而对于人均基本医疗费用没有达到定额标准的医疗机构,可能采取提供过度医疗的行为,使平均住院费用达到或接近定额标准,以免下一年度出现定额下降的情况。因此,合理的、公平的住院平均定额标准的制订显得尤为重要。4关于单病种费用和DRGs-PPS疾病相关诊断预付费系统（DRGs-PPS）是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,但受我国经济和卫生事业发展水平等方面的影响,目前应用DRGs作为结算工具还存在很多困难。目前,广州医保在专科医院或综合性医院的专科病区采用病种付费方式,如对肿瘤、心血管、骨科内固定术、器官移植等疾病,是对笼统的住院定额结算方式的调整和完善。但仍然存在不合理因素,如对不同医院的肿瘤病区采取不同定额,对所有肿瘤疾病采取同一定额,显然不合理,DRGs为合理支付费用提供了思路和实践基础。单病种费用分析显示,不同病种间的费用差别较大,同一病种不同病例分型、手术与非手术的住院费用也有较大差异,研究表明影响患者住院费用的因素,与作为国际上先进的付费管理手段DRGs-PPS所考虑的主要诊断、是否有合并症、年龄、是否手术、治疗结局及疾病严重程度等基本一致,认为我国应尽快建立DRGs区域研究中心,制订适合我国国情的DRGs-PPS。5关于人口老龄化目前,参保人员在职与退休比约为3∶1,住院患者中在职与退休比约为1∶3,医保统筹支付费用在职与退休比也接近1∶3,也就是说退休人员利用了约3/4的医保统筹资金和住院医疗服务资源。随着人口老龄化的不断加剧,参保人员的结构也会发生较大变化,由于退休人员不须个人缴纳保险费用,而对医疗服务的利用概率是在职人员的9倍,因此,医疗保险基金也面临着较大的风险。建议国家通过税收等政策,建立起类似美国针对老龄人口的医疗保障计划。6医疗费用标准化方法本研究对一家三甲医院2007年出院患者住院医疗费用进行分析,回归分析显示9个因素对住院费用有显著影响,影响的强度依次为主要疾病治疗天数、是否手术、病例分型、年龄、输血次数、主要疾病治疗效果、费别、性别、抢救次数。决定系数R2为0.457。按照影响住院费用的主要因素,是否手术和代表患者病情的病例分型对住院费用进行标准化处理。在其它条件一致的情况下,AB型病例人均住院费用低于CD型（t=72.354,P＜0.001）;手术患者人均住院费用高于非手术患者（t=61.92,P＜0.001）。由于不同费别A、B、C、D型病例所占比例不同,手术与非手术病例比例也不尽相同,在比较不同费别患者人均住院费用时,需按是否手术、病例分型标准化处理或分层分析。7医保患者与非医保患者、不同地区医保患者住院费用比较由于我国医保支付政策具有区域性特征,在不同地区医保患者与自费患者比较时,需要考虑患者地区差异导致的混杂因素,本研究通过比较来自同一地区的自费患者与医保患者费用,在同一医院住院的广州市、乙市和丙市患者人均住院费用存在显著性地区差异,无论AB型病例,还是CD病例,人均住院费用均为丙市医保患者＞丙市自费患者＞乙市医保患者＞乙市自费患者＞广州医保患者＞广州自费患者（P＜0.001）。通常情况下,认为住院费用主要与疾病病种和病情轻重程度有关,根据本研究分析,影响住院费用的因素除患者病情、社会特征有关,还与患者的支付能力或费用支付方式有关。广州医保管理部门实行较为严格的住院定额支付制度,一定程度上控制了住院费用的增长;乙市和丙市均执行较为宽松的医保审核政策,导致乙市和丙市医保患者人均费用高于广州医保患者;而公费医疗实行项目审批和总量控制制度,审核和费用拨付制度执行较严格。说明费用支付政策对患者住院费用有较为直接的影响,采取定额支付和严格审核的医保费用支付制度可约束医疗机构和医务人员的医疗行为,控制医疗费用。8疾病经济负担研究以往的疾病经济负担计算,通常以一个城市进行计算,费用信息可能包括非本市人员,准确性不如医保信息系统。部分作者通过抽样调查计算某疾病经济负担,可能存在抽样偏倚。而医保信息系统记录了所有参保人的住院费用信息和特定项目门诊费用,数据较完整。2006年广州医保人均直接经济负担为1796.79元,其中,住院患者人均经济负担为6402.18元。2006年广州市单位职工平均工资为36321元,城市居民家庭人均可支配收入19851元,人均疾病直接经济负担占家庭可支配收入的9.05%,住院患者直接经济负担占人均可支配收入的32.25%。广州医保群体脑卒中经济负担为21144.94万元,糖尿病经济负担为7470.26万元。从患者选择就医方式来看,90.659%的糖尿病患者选择门诊治疗,只有9.35%的患者病情发展到需要住院的程度,医保人群因糖尿病减寿的年数为286年,损失完整生产力年数为187.5年。95.20%的脑卒中患者选择住院服务,医保人群因脑卒中减寿的年数为2082年,损失完整生产力年数为1406.45年。说明脑卒中是一种严重的疾病,在没有完整统计其门诊费用的情况下,也可得出脑卒中疾病直接经济负担远高于糖尿病的结论,而且脑卒中患者的直接非医疗费用,如陪人费、亲属误工费、营养费等高于糖尿病患者是显而易见的。因此,无论在临床救治,还是医疗保险付费方面都应重视脑卒中给个人、家庭和社会带来的严重的疾病负担,建议将脑卒中按单病种定额管理。9医保统筹基金支付金额的预测分别以指数平滑法和自回归移动平均混合（autoregressive integrated movingaverage,ARIMA）模型对2004-2008年广州市医疗保险统筹基金支出月数据进行拟合,对其具有明显时间序列的特性进行分析。确定ARIMA模型为ARIMA（0,1,1）（1,0,1）12;指数平滑法建模参数为:常规参数α=0.20,趋势参数γ=0.90,周期参数δ=0.00。将2004-2008年统筹基金支出拟合值与相应的实际值比较,ARIMA（0,1,1）（1,0,1）12模型平均相对误差为6.00%;指数平滑法平均相对误差为3.90%。用ARIMA（0,1,1）（1,0,1）12模型预测2008社保年度统筹基金支出,并与实际值以及指数平滑法预测值比较,ARIMA模型预测值与实际值的平均相对误差为5.57%;指数平滑法预测值与实际值平均相对误差为5.66%。在统筹基金支出预测方面,从总体平均误差来看,指数平滑法优于ARIMA（0,1,1）（1,0,1）12模型;但就近期预测平均误差来看ARIMA（0,1,1）（1,0,1）12模型略优于指数平滑法。用统筹基金支出实际值序列分别与ARIMA模型预测值、指数平滑法预测值作序列图,显示预测值对统筹基金支出进行了很好的跟踪。2009年广州医保基金统筹支付为26.86亿元。结论①需要进一步促进医疗保险筹资和统筹支付的公平性。一是要扩大统筹支付的范围,如对普通门诊也给予一定比例支付;二是要提高支付比例。②住院定额结算是影响医保住院费用的主要的影响因素,影响强度仅次于住院天数。住院定额结算的实质是按人头付费方式,但不同医疗机构住院定额不同,没有客观标准,存在不合理性。建议建立区域性DRGs研究中心,以临床路径和医疗服务项目成本测算为基础,制订珠江三角洲地区的DRGs-PPS系统。③不同地区医保与非医保患者费用比较显示,同一医院不同地区、不同费别患者人均住院费用有显著性差异,提示支付制度和支付能力可能会影响医生的诊疗行为,从而影响医疗费用,适度从紧的医保政策有利于控制不合理医疗费用增长。④是否手术和病例分型是影响患者住院费用的主要因素,建议在DRGs-PPS建立之前,医保住院统筹支付可按是否手术和不同病例分型区别支付。⑤在医疗保险框架内引入疾病经济负担的概念及计算方法,探讨医疗保险政策对个人、社会疾病经济负担的影响。建议医保统筹基金向疾病经济负担较重的疾病倾斜,并将脑卒中按单病种费用管理。⑥定量资料（住院医疗费用）的标准化。通过影响住院费用主要因素的标准化,探讨了定量资料比较方法。⑦尝试应用时间序列预测方法对医疗保险统筹基金的支出进行了较为准确的预测,短期预测方面ARIMA模型优于指数平滑法,可为医保政策改革提供参考。
