风湿性二尖瓣病变患者术前无创筛查并存冠心病的临床研究

风湿性心脏瓣膜病患者术前明确是否合并冠状动脉狭窄及冠脉狭窄程度，对于手术方式的选择及患者预后具有十分重要的意义。ACC/AHA瓣膜病治疗指南推荐大于35岁的男性，大于35岁具有冠心病危险因素或者已绝经的女性患者，在瓣膜术前行选择性冠脉造影检查以明确冠脉病变情况。然而，我国风湿性心脏瓣膜病合并冠心病的发病率低，普遍行选择性冠脉造影检查筛查冠心病将增加患者的医疗风险及经济负担。因此寻求一种安全，无创，有效及操作简单的术前筛查手段成为临床及科研的工作重点。为了减少不必要的选择性冠脉造影检查，本研究进行了两部分的分析。第一部分风湿性心脏病二尖瓣病变患者术前冠心病风险预测模型的建立及评价目的建立适用于风湿性二尖瓣病变患者术前冠心病风险预测模型，以指导瓣膜手术前合理运用选择性冠脉造影检查。方法回顾性分析1998～2009年期间在我科行瓣膜手术的1241例风湿性二尖瓣病变或合并其他瓣膜病变患者。术前均行选择性冠脉造影，以冠脉管腔狭窄≥50%作为冠心病诊断标准。年龄：57±6岁；性别：男50.2%（623/1241），女49.8%（618/1241）。通过Logistic回归分析筛选患者瓣膜手术前冠心病的危险因素，建立风险预测模型后以Bootstrap方法优化，并建立额外评分系统。以受试者工作特性曲线(ROC曲线)比较该模型和国外类似模型的诊断效能。以Hosmer-Lemeshow(H-L)卡方检验评价模型预测校准度。结果本研究中127人合并冠状动脉狭窄（10.2%）。通过所建立的冠心病风险预测模型可判断本研究人群中冠心病低危患者550例，其中6例（1.1%）合并冠心病，均为单支血管病变。参与建模的冠心病风险因素包括：年龄、男性、高血压、心绞痛、吸烟及高胆固醇血症。与Lin及Lim所建立的回归模型相比，本研究所建立的模型具有良好的预测效能。结论本研究所建立的模型有效地运用于风湿性心脏病二尖瓣瓣膜手术前冠心病风险评估，避免了冠心病低危患者行选择性冠脉造影检查，从而减少患者的医疗风险及经济负担。第二部分320排动态容积CT用于风心病二尖瓣病变伴房颤患者术前筛查冠心病目的探讨风湿性二尖瓣病变伴房颤患者术前320排CT冠脉成像检查诊断冠心病准确性，探索其运用于瓣膜术前筛查冠心病的可行性。方法选取35例风湿性二尖瓣病变伴持续性房颤患者，瓣膜术前先后接受320排CT冠脉成像检查和选择性冠状动脉造影检查。通过Pearson积差相关系数评价CT图像质量与平均心率的相关性。从节段、血管及患者3方面计算CT诊断冠脉管腔内狭窄≥50%的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。采用Kappa值评价CTCA与CCA诊断冠心病的一致性。结果35位患者心房颤动平均心率94.7±21.4次/分，右冠状动脉中段与平均心率相关系数r=0.554、P=0.002，回旋支中段与平均心率相关系数r=0.558，P=0.016。在节段水平CT诊断冠心病的灵敏度，特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为：87.50%、99.4%、82.4%和99.6%；血管水平：87.5%、97.6%、82.4%和98.4%；患者水平：84.6%,86.3%,78.6%和90.5%。Kappa值分别为0.843、0.828及0.699。结论320排CT冠脉成像检查诊断冠心病的准确性较高，可运用于风湿性心脏病二尖瓣病变伴房颤患者术前筛查冠心病。结论冠心病风险预测模型的建立使冠脉造影有选择性地运用于瓣膜术前筛查冠心病，减少有创性检查在低危患者中的应用。320排动态容积CT在形态学上明确冠脉病变情况，减少有创检查合并的潜在医疗风险。