第一部分急性冠脉综合征和稳定型心绞痛患者植入不同药物洗脱支架后的光学相干断层成像评价研究目的:急性冠脉综合征(ACS)是晚发支架内血栓的独立危险因素,其原因可能与药物洗脱支架植入于不稳定以及破溃斑块后的血管愈合障碍有关。光学相干断层成像(OCT)由于其极高的分辨率给我们提供了评估血管愈合的有力工具,因此,我们应用OCT比较ACS和稳定型心绞痛(SAP)患者植入不同药物洗脱支架后的血管反应情况以了解不同临床情况下植入不同DES后血管愈合情况的差异。研究方法:对91名患者在DES植入后9个月时进行冠脉造影及OCT检查。其中,49例ACS植入:20个西罗莫司药物洗脱支架(sirolimus-eluting stent,SES,Cypher), 12个紫杉醇药物洗脱支架(paclitaxel-eluting stent,PES,Taxus)以及17个佐它莫司药物洗脱支架(zotarolimus -eluting stent, ZES,Endeavor)和42例SAP植入:15个SES, 12个PES和15个ZES。对影像结果进行定量冠脉造影分析(QCA)和OCT影像分析,每隔1mm评估OCT横断面影像每个支架柱的新生内膜覆盖和贴壁情况,同时测量支架面积和管腔面积并观察每个支架内的血栓发生情况。研究结果:较之SAP组,ACS组的未被覆盖支架柱以及贴壁不良支架柱的发生率显著增高(8.9±13.7 vs 2.9±6.2, p=0.01和2.2±5.6 vs 0.5±2.0, p=0.02)。植入的三种不同DES中,未被覆盖支架柱和贴壁不良支架柱的发生率(ACS vs SAP):SES在ACS组显著增高(17.3±13.4 vs 4.4±6.2, p=0.003和4.0±6.7 vs 0.4±1.2,p=0.05),PES (6.7±7.6 vs 4.0±9.0, p=0.13和2.2±4.9 vs 1.2±3.7, p=0.13)),ZES在两组相似且最低(0.6±1.6 vs 0.4±1.1, p=0.74和0.2±0.6 vs 0.03±0.05, p=0.82)。另外,就SES而言,有完全新生内膜覆盖的支架在ACS组为0,在SAP组有5个[0/20 (0%) vs 5/15 (33%), p=0.01],PES组[2/12 (17%) vs 7/12 (59%), p=0.37] ,而对于ZES,ACS和SAP两组有完全新生内膜覆盖支架的比例相似且最高[12/17(71%) vs 12/15 (80%), p=0.69]。研究结论:DES植入后9个月随访时新生内膜覆盖和支架贴壁情况在ACS和SAP两组是不同的,并且不同DES在两组间的新生内膜覆盖和支架贴壁情况也不同,因此,研究结果建议患者的临床表现以及植入的支架类型可能均影响了DES植入后的血管愈合反应。第二部分急性心肌梗死患者植入不同药物洗脱支架后血管愈合情况的光学相干断层成像评价研究目的:急性心肌梗死(AMI)患者植入药物洗脱支架(DES)目前仍有争议,主要源于对其安全性即晚期支架内血栓的担心。近来的尸解研究显示,相比较于稳定型心绞痛,急性心肌梗死患者接受DES治疗后病变罪犯点处的血管愈合显著延迟,但迄今鲜有数据通过血管内影像模式比较AMI患者植入不同DES后的动脉愈合情况。目前,高分辨率的光学相干断层成像(OCT)技术可以在体内以微米水平精确评估支架,本研究应用OCT比较急性心肌梗死患者植入不同药物洗脱支架后新生内膜覆盖和支架贴壁情况以评估血管愈合。研究方法:49例AMI患者植入不同DES后9个月时进行OCT检查。其中20个雷帕霉素药物洗脱支架(sirolimus-eluting stent,SES,Cypher),12个紫杉醇药物洗脱支架(paclitaxel-eluting stent,PES,Taxus)和17个佐它莫司药物洗脱支架(zotarolimus -eluting stent, ZES,Endeavor)。对影像结果进行定量冠脉造影分析(QCA)和OCT分析。每隔1mm评估OCT横断面影像每个支架柱的新生内膜覆盖和贴壁情况,同时测量支架面积和管腔面积并观察每个支架内的血栓发生情况。研究结果:总计对12378个支架柱进行了分析。SES的新生内膜增生最少,新生内膜厚度:SES(77±60)μm、PES(153±82)μm、ZES(265±130)μm, p<0.01;且新生内膜增生面积百分比最低,SES (10±8)%、PES (19±8)%、ZES (28±9)%, p<0.01;但SES和PES有更多无新生内膜覆盖的支架柱,SES(15.1±16)%、PES(7.1±10)%、ZES(0.6±1.5)%,p<0.01;且贴壁不良支架柱的发生率也高于ZES,SES(3.8±7.2 )%、PES(2.1±4.4 )%、ZES(0±0)%, p<0.01;而有完全新生内膜覆盖的支架比例以ZES为高,SES 5%、PES 33.3%、ZES 82.4%,p<0.01;血栓的发生率SES和PES高于ZES,SES 34%、PES 33%、ZES 6%,p<0.05。研究结论:AMI患者植入不同类型DES后,其支架的新生内膜覆盖程度和贴壁不良的发生率是显著不同的,因此DES的类型可能影响了AMI血栓性病变的血管愈合过程。第三部分药物洗脱支架植入后冠脉内血栓形成的光学相干断层成像研究研究目的:药物洗脱支架(DES)引起的晚期支架内血栓(LST)是严重威胁生命的并发症,一些病理研究及血管镜和光学相干断层成像(OCT)研究显示不全新生内膜覆盖可能与冠脉内血栓形成有关,而晚期支架贴壁不良(LSM)与LST的关系目前尚无一致的结论。迄今为止,在真实世界的临床实践中,DES植入后支架的内皮覆盖和贴壁情况与冠脉内血栓发生之间的关系以及对OCT随访发现的冠脉内血栓形成的发生情况尚未被充分评估。本研究拟通过对植入不同DES的一个较大人群的OCT随访观察,评估冠脉内血栓形成的发生率、决定因素及其临床结果。研究方法:对DES植入后(平均11个月,范围3-66个月)的226例患者共244个DES进行OCT检查。其中,95个西罗莫司药物洗脱支架(sirolimus-eluting stent,SES,Cypher), 62个紫杉醇药物洗脱支架(paclitaxel-eluting stent,PES,Taxus)和87个佐它莫司药物洗脱支架(zotarolimus -eluting stent, ZES,Endeavor)。对影像结果进行定量冠脉造影分析(QCA)和OCT分析。每隔1mm评估OCT横断面影像每个支架柱的新生内膜覆盖和贴壁情况,同时测量支架面积和管腔面积并观察每个支架内的血栓发生情况。根据基线特点、冠脉影像及OCT分析结果对冠脉内血栓形成的发生率、决定因素进行评估,并进行临床情况的随访。研究结果: OCT检查共发现冠脉内血栓35例(14%),其中27个SES(28%),7个PES(11%)和1个ZES(1%),P<0.001。冠脉内血栓形成与较长的支架植入、较小的支架直径以及分叉处植入支架有关。较多未被覆盖的支架柱(26±23 vs 8±17, P<0.001)和贴壁不良的支架柱(6±14 vs 2±6,P<0.001)也与冠脉内血栓形成相关。多因素logistic回归分析发现下列冠脉内血栓的决定因素:支架长度≥28 mm (OR 7.31, 95% CI 1.79-29.86, P = 0.01),支架直径<3.0 mm (OR 4.38, 95% CI 1.38-13.97, P =0 .01),以及每个支架有≥8个未被覆盖的支架柱(OR 3.29, 95% CI 1.07-10.17, P = 0.04)。血栓组的患者在随访期间(平均8个月,范围1-15个月)无主要心脏不良事件发生。研究结论:药物洗脱支架植入后OCT评估的冠脉内血栓发生率是14%,植入药物洗脱支架的长度、直径以及支架柱的内皮覆盖情况是冠脉内血栓形成的独立预测因素,其长期的临床意义需要进一步阐明。
