研究背景小肠是盘旋在腹腔内的管状结构,上接幽门,下与大肠相连,总长度约5～7m,根据解剖位置及功能分为十二指肠、空肠、回肠三部分。是食物消化吸收的主要场所,同时还有内分泌及免疫防御功能。小肠血液供应来自于肠系膜上动脉。十二指肠始末两端被腹膜包裹为腹腔内器官,其余大部分为腹膜外器官,固定于腹后壁。空肠及回肠悬浮于腹腔中,同时借助一菲薄但底宽的韧带固定于腹膜后壁,在腹腔内具有自由活动度。小肠在腹腔内走向迂曲重叠,且远离口腔及肛门,疾病起病隐匿,症状往往缺乏特异性,无论应用内镜还是影像学检查都较难满意观察全小肠。使得许多小肠疾病患者被延误诊断,影响治疗。传统的小肠检查方法包括推进式小肠镜、X线小肠钡剂造影、计算机断层扫描检查(CT)等,但大多诊断率不高。随着医学的发展,近年来检查小肠的方法不断被发明与改进。小肠的影像学检查主要包括X线钡剂造影、CT小肠成像(CTE)、MR小肠成像(magnetic resonance enterography, MRE)及小肠血管造影(DSA)、核素扫描(ECT)等。内镜检查小肠方法主要包括双气囊小肠镜、单气囊小肠镜及胶囊内镜,这些方法各有优劣。X线钡剂造影检查包括口服钡剂追踪检查(small bowel follow through)、小肠稀钡灌肠造影检查(small bowel enema, SBE)、小肠双对比造影法和灌肠注气法四种检查方法,优势在于成本较低,对仪器设备要求不高,曾被作为一线的小肠检查手段而长期使用,其缺点在于诊断率较低,往往不能满意观察全小肠,随着CT技术及MR技术的不断发展,已逐渐被CT及MR检查所取代。CT小肠成像及MR小肠成像包括口服对比剂(enterography)及经小肠导管注入对比剂(enteroclysis)两种成像方法,插管法因病人痛苦较大,限制了其应用。MR小肠成像的图像质量虽令人满意,但因成本及对设备要求较高,成像时间较长,在我国仍未能广泛应用。小肠血管造影可对小肠血管疾病进行诊断及介入治疗,但不能对肠道粘膜及管壁病变进行有效的观察,应用范围较为局限。核素扫描是一种安全无创且较为敏感的检查方法,常用于怀疑有小肠出血时的检查,临床上主要选用放射性核素99mTC(包括99mTc胶体硫和99mTC-RBC)扫描,此方法对Meckel憩室有很好的诊断价值,但其局限在于不能用于定性诊断,也无法精确定位,核素浓染部位可能是积血部位而非出血部位。内镜检查方面,双气囊小肠镜可对全小肠粘膜进行直接的观察及部分治疗,但耗时长,病人需要麻醉,对医师的内镜操作技术要求也高。就上述各种方法而言,CT小肠成像(computed tomography enterography, CTE)及胶囊内镜(capsule en-doscopy,CE)有着诊断率较高、成本相对较低、病人痛苦少等特点,故这两种方法目前被临床作为小肠疾病的一线检查手段。CT小肠成像(computed tomography enterography, CTE),是让患者口服对比剂使小肠肠腔充盈足量对比剂后,经MSCT增强扫描,并将图像进行后处理,使肠腔、肠壁、肠系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹腔内实质脏器多方位显示出来的技术,首次于1997年由RAotopoulos等人报道,是一种非侵袭性的小肠检查手段,简便易行,无明显并发症。胶囊内镜(capsule endoscopy,CE),最先由以色列Given公司开发研制。1999年初世界上第一个无线胶囊内镜研发成功,2001年美国食品与药物管理局正式批准胶囊内镜应用于临床,目前胶囊内镜已被广泛用于临床。胶囊内镜检查完全颠覆了传统推进式内镜的检查方法,其在消化道内无需外力推动,能随着胃肠蠕动而通过消化道,在行进的过程中拍摄照片,对胃肠道粘膜进行观察,具有非侵袭性,无放射性危害,病变检出率较高,并发症较少等特点。小肠检查的适应症包括不明原因消化道出血、炎症性肠病、不明原因腹痛、不全性肠梗阻等。但小肠疾病的临床表现大多无特异性,既往因有效诊断方法的欠佳,使此类患者的诊治常被延误,并背负沉重的经济负担和不良的预后。因此,临床亟需一种可靠、经济的检查方法对疑诊小肠疾病的患者进行筛查。目前CE及CTE作为临床常用的小肠一线检查手段被广泛应用,但两种检查手段哪种更优?不同的适应症应该优先选择哪一种检查手段?目前尚没有一个明确共识。当前,较多研究集中于对两种检查方法的诊断率分析。对于同一种适应症行CE检查或CTE检查,其优势如何?联合应用的效果又怎样?目前少有研究进行论述。为此,我们进行了一个单中心回顾性研究,试从小肠病变诊断阳性率、小肠病变的定位定性以及两者联合可提高的诊断正确率三方面比较两种方法的诊断效能,为针对不同适应症的患者该选择哪种检查方案提供依据。研究目的通过回顾性分析单中心近3年的CTE与CE对比应用经验,比较两者对小肠疾病的临床诊断价值。资料与方法资料来源：收集2011.11—2014.12期间于南方医院消化内科住院因疑诊为小肠疾病而进行CTE及CE检查的病例资料。记录包括患者年龄、性别、主诉、既往手术史、进行小肠检查前的其他检查结果、胶囊内镜及CT小肠成像的检查适应症、胶囊内镜及CT小肠成像的详细报告及诊断结果,完成小肠检查后的相关诊疗资料。统计方法：所有数据用SPSS 13.0统计软件分析,率的比较用配对计数资料的χ2检验,以p<0.05视为有统计学差异。结果病例纳入情况：完成CTE检查2周内行CE检查的病例共有53例,按排除标准,排除CTE充盈欠佳2例、曾行小肠切除术1例,CE未完成全小肠检查3例,最终纳入47例病例。其中有17例先行CTE检查,有30例先行CE检查,35例为男性,12例女性,平均年龄为：36.3岁(17-76岁)。小肠检查适应症为：疑诊克罗恩病(Crohn’s disease, CD)27例,确诊CD 1例,不明原因腹痛14例,不全性肠梗阻1例,不明原因消化道出血(OGIB)3例,疑诊蛋白丢失性肠病1例。结合随访结果的临床诊断结果：疑诊或确诊为CD的28例患者中：21例诊断为CD,5例诊断为肠结核,1例诊断为十二指肠溃疡,1例诊断为单纯肛周脓肿。不明原因腹痛的14例患者中：9例诊断为功能性胃肠病,1例诊断为小肠粘连,1例仍诊断为小肠痉挛性腹痛,1例诊断为CD,1例最终腹痛原因仍不明确,1例诊断为小肠钩虫感染。OGIB的3例患者中,1例诊断为Meckel憩室,1例诊断为小肠血管扩张,1例诊断为多发性骨髓瘤。不全性肠梗阻1例患者在解除梗阻后再行CE检查,最终诊断为小肠中分化腺癌。1例疑诊为蛋白丢失性肠病者最终诊断为小肠淋巴管扩张症。比较两种检查工具对全小肠病变诊断阳性率,发现其无明显差异(CTE vs. CE:83.0% vs.78.7%, p=0.791)。针对临床上疑诊或确诊CD的病例,CTE及CE发现小肠病变的阳性率相当(CTE vs. CE:82.1% vs.92.9%, p=0.375)。CE能较CTE多发现13例空肠病变,CTE仅较CE多发现1例位于空肠的病变,两者对空肠病变的诊断阳性率有显著差异(CTE vs. CE:7.1% vs.50%, p=0.002)而两者对回肠的病变诊断率无明显差异(CTE vs. CE:82.1% vs.92.9%, p=0.375)。CE检查初步诊断与临床诊断病变性质及部位相符的有22例,正确率为22/28=78.5%,联合CTE检查能多发现5例肠外病变,多发现1例肠壁炎症病变而肠道粘膜无异常的缓解期CD。而CTE初步诊断与临床最终诊断病变性质及部位均相符的仅10例,诊断正确率10/28=35.7%,联合CE检查能多发现13例空肠病变,4例回肠病变,同时对1例CTE疑诊为CD的病例有排除意义。两者诊断正确率有统计学差异(CE vs. CTE:78.6% vs.35.7%, p=0.002), CE优于CTE。联合两种检查,可使CTE及CE的诊断正确率分别从35.7%及78.5%提高至100%。针对临床上诊断为不明原因腹痛的病例,CTE初步诊断与最终临床诊断病变性质及部位均一致的共有6例,诊断正确率为6/14=42.8%,而CE检查初步诊断的正确率为7/14=50%,两者诊断正确率无统计学差异(CE vs. CTE:50% vs.42.8%,p=1.00)。联合两种检查,可使CTE及CE的诊断正确率分别从42.8%及50%提高至85.6%。结论：1、CTE及CE对全小肠病变的诊断阳性率相当。2、针对确诊或疑诊CD患者,CE及CTE诊断回肠病变的阳性率相当,但CE诊断空肠病变的阳性率及总的诊断正确率较CTE高。3、针对不明原因腹痛的患者,两种检查都无明显优势,联合应用CTE及CE检查能作出更准确的诊断。
