背景与目的食管癌患者以中老年人居多,一般情况不佳,免疫功能低下,并发症多,代偿功能较差。食管癌根治术目前多采用双腔气管插管单肺通气（one-lungventilation,OLV）的麻醉方法。而开胸手术及单肺通气麻醉都会引起强烈的应激反应,主要表现为细胞因子释放,中性粒细胞募集等促炎性反应及应激激素分泌增加等,导致患者呼吸,循环,神经-内分泌-免疫系统（Nerves-Endocrine-Immune,NEI）的一系列病理生理变化。恶性肿瘤患者机体多存在免疫功能异常。外科手术引起的应激反应会导致机体免疫功能的下降,术中细胞微栓的存活率增高,有利于肿瘤细胞生长及转移。术中应激反应虽然主要源于手术刺激,但选择合适的麻醉方法或药物配伍仍是调控术中应激反应改善机体免疫状况的重要措施。瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂,是用于临床第一个超短效阿片类药物,其消除速率稳定,适合于肝肾功能不全及老年人等特殊人群,适合长时间输注而不必考虑药物蓄积问题。但瑞芬太尼全凭静脉麻醉要抑制剖胸手术刺激所诱发的应激反应,用药剂量常较大,结果导致术中及术后早期心功能抑制作用,主要表现为心动过缓,心输出量降低,血液动力学波动较大及胸壁肌肉僵硬等并发症的发生率增高等。另外,由于其快速代谢引发的术后早期疼痛,会产生较强烈的应激反应。七氟醚等吸入麻醉药在麻醉实践中也存在上述类似问题。故对于多为中老年人的食管癌患者尤其不利。国内外学者对剖胸术下应激反应进行了大量对比研究。目前认为胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉较之单纯静脉或吸入全麻能更有效抑制围术期应激反应,是目前开胸手术推荐的麻醉方法。但既往这些研究多基于单腔管气管插管麻醉,而对于双腔气管插管单肺通气麻醉下如何选用合适的麻醉方法或药物以降低围术期应激反应的研究较少。而且,即使有硬膜外阻滞提供了完善的胸壁镇痛,但复合全麻方式的不同,对围手术期的应激反应影响亦有所不同,尤其是单肺通气麻醉下静脉与吸入药物的对比研究国内尚未见报道,有待进一步观察研究。本实验旨在对比研究单肺通气下瑞芬太尼或七氟醚全身麻醉复合硬膜外麻醉对食管癌根治术患者应激反应的影响,探讨术中对机体影响最小的麻醉方式,提高手术的近、远期效果,为临床合理用药提供理论依据。材料与方法择期单肺通气下食管癌根治术患者40例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄55-75岁,随机分为两组:瑞芬太尼复合硬膜外麻醉组（R）,七氟醚复合硬膜外麻醉组（S）,每组20例。双腔管皆选左进管,R组以瑞芬太尼复合硬膜外维持麻醉,S组以七氟醚复合硬膜外维持麻醉,余麻醉用药皆同。两组患者分别在麻醉诱导前（T0）,麻醉后侧卧位双肺通（TLV）10min（T1）,单肺通气（OLV）40min（T2）,OLV90min（T3）,主要操作毕再次TLV20 min（T4）五个时点采混合静脉血放免法测定细胞因子（TNF-α,IL-10）浓度变化,甲状腺激素（T3、L4、TSH）浓度变化。常规连续监测血液动力学指标,并记录各时点SPO2、PETCO2。记录各组患者手术麻醉时间,手术失血量、补液量和尿量等,记录术中并发症发生情况及辅助药物的使用情况,记录术后苏醒时间、恶心、呕吐、烦躁等并发症的发生情况,随访了解有无术中知晓。统计学处理数据测量结果采用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理,所有计量资料均以均数±标准差（（?）±s）表示,统计方法采用方差分析、最小显著差（LSD）t检验,计数资料采用x2检验。以a=0.05为显著性检验标准。结果1.围手术期一般情况R,S两组间年龄、性别比、体重,以及诱导,苏醒,手术时间、失血量、补液量、尿量、辅助用药（阿托品、麻黄素、乌拉地尔、艾司洛尔、阿托品/新斯的明）,及术后并发症组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2.各时点血液动力学变化R、S组患者术前T0时点HR、SBP、DBP各组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。R组收缩压T2时点（115.7±6.8）mmHg低于T0时点（126.1±11.6）mmHg,S组的T1时点（110.1±10.4）mmHg低于T0时点（119.3±11.4）mmHg,S组T2时点SBP（128.9±11.5）mmHg高于T0时点（119.3±11.4）mmHg,差异均有统计学意义（P＜0.05）;T1时点S组SBP（110.1±10.4）mmHg低于R组同时点（123.4±10.2）mmHg,T2时点S组SBP（128.9±11.5）mmHg高于R组同时点（115.7±6.8）mmHg,差异均有统计学意义（P＜0.05）。R组组内DBP比较各时点差异均无统计学意义（P＞0.05）;S组T1时点DBP（66.9±8.7）mmHg低于T0时点（72.7±7.2）mmHg,差异有统计学意义（P＜0.05）。T1时点S组（66.9±8.7）mmHg低于R组同时点（77.8±8.1）mmHg,T2时点S组（79.6±7.9）mmHg高于R组同时点（73.2±6.6）mmHg,差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余各时点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。3.术中SpO2和PETCO2两组患者术中SpO2均大于99%,在各时点组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的PETCO2维持在30～40mmHg之间,各时点组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。4.各时点三碘甲状腺原氨酸（TT3）、甲状腺素（TT4）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、TNF-a/IL-10的变化情况（见表6）4.1两组患者各时点三碘甲状腺原氨酸（TT3）的变化情况组内比较:R组T2（2.10±0.36）ng/ml、T3（1.90±0.15）ng/ml、T4（1.58±0.39）ng/ml时点低于T0时点（2.26±0.38）ng/ml,组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）,S组T4时点（2.02±0.34）ng/ml低于T0时点（2.36±0.10）ng/ml,差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较:R组T3（1.90±0.15）ng/ml、T4时点（1.58±0.39）ng/ml低于S组同时点（2.18±0.22）ng/ml,（2.02±0.34）ng/ml,差异有统计学意义（P＜0.05）。4.2两组患者各时点甲状腺素（TT4）的变化情况组内比较:R组T4时点（95.25±18.28）ng/ml低于T0时点（112.43±22.45）ng/ml,差异有统计学意义（P＜0.05）。S组T2（153.45±17.21）ng/ml、T3（148.62±21.11）ng/ml、T4时点（122.86±18.33）ng/ml高于T0时点（113.57±22.86）ng/ml,差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较:R组T2（100.23±17.15）ng/ml、T3（111.00±15.54）ng/ml、T4时点（95.25±18.28）ng/ml低于S组同时点T2（153.45±17.21）ng/ml、T3（148.62±21.11）ng/ml、T4时点（122.86±18.33）ng/ml,差异有统计学意义（P＜0.05）。其余各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。4.3两组患者各时点促甲状腺激素（TSH）的变化情况组内比较:R组T1时点（2.40±0.55）MU/L低于T0时点（3.04±0.60）MU/L,S组T3时点（3.50±0.51）MU/L高于T0时点（3.14±0.07）MU/L,差异有统计学意义（P＜0.05）其余各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较:R组T2（2.88±0.58）MU/L、T3时点（2.72±0.72）MU/L低于S组同时点（3.00±0.75）MU/L,（3.50±0.51）MU/L,差异有统计学意义（P＜0.05）。4.4两组患者各时点肿瘤坏死因子（TNF-a）的变化情况组内比较:R组T2（0.21±0.02）μg/ml、T3（0.32±0.02）μg/ml、T4时点（0.47±0.10）μg/ml高于T0时点（0.18±0.04）μg/ml,及S组T1（0.34±0.06）μg/ml、T2（0.42±0.12）μg/ml、T3（0.50±0.09）μg/ml、T4时点（0.63±0.04）μg/ml高于T0时点（0.17±0.02）μg/ml,差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较:R组T1（0.18±0.04）μg/ml、T2（0.21±0.02）μg/ml、T3（0.32±0.02）μg/ml、T4时点（0.47±0.10）μg/ml低于S组同时点T1（0.34±0.06）μg/ml,T2（0.42±0.12）μg/ml、T3（0.50±0.09）μg/ml、T4时点（0.63±0.04）μg/ml,差异均有统计学意义（P＜0.05）。4.5两组患者各时点白介素-10（IL-10）的变化情况组内比较:R组T3（39.40±12.4）pg/ml、T4时点（53.1±17.2）pg/ml高于T0时点（20.8±6.8）pg/ml,S组T3（31.7±12.2）pg/ml、T4时点（40.5±14.5）pg/ml高于T0时点（22.7±7.0）pg/ml,差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较:R组T3（39.40±12.4）pg/ml、T4时点（53.1±17.2）pg/ml高于S组同时点T3（31.7±12.2）pg/ml、T4时点（40.5±14.5）pg/ml,差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论1.瑞芬太尼或七氟醚全麻复合硬膜外麻醉用于食管癌根治术患者术中生命体征平稳,麻醉效果满意,术中无知晓。但瑞芬太尼复合硬膜外麻醉相对于七氟醚复合硬膜外麻醉对血液动力学影响作用更小,尤适用于老年食管癌患者。2.瑞芬太尼全麻复合硬膜外麻醉较之七氟醚全麻复合硬膜外麻醉用于食管癌根治术患者能更好调控术中应激反应程度。
