目的：胃癌(gastric cancer)是中国最常见的恶性肿瘤之一。目前主要采取手术切除为主的综合治疗,虽然国内关于胃癌术后化疗的规范化循证医学证据非常有限,但是依据世界范围内其他地区的临床研究结果以及指南,辅助化疗(adjuvant chemotherapy)被用于降低术后的死亡和复发风险,中华人民共和国卫生部于2011年颁布的胃癌治疗指南也充分肯定了术后化疗的必要性疗。本研究的目的在于系统评价中国及国外胃癌术后辅助化疗的策略,阐释其中的差异,分析中国胃癌患者的特点。方法：数据来源：通过检索Cochrane图书馆,Medline, Em base英文数据库及中国知网、维普中文数据库截至2012年3月的所有文献。纳入标准：纳入患者病理检查均被确诊为胃癌；干预组采取手术后辅以药物化疗,称为术后化疗组,对照组仅采用手术治疗,称为单纯手术组；以随机对照试验(randomized control trial, RCT)为主要研究类型；研究提供死亡危险比(hazard ratio, HR),或者足以计算HR值的相关数据；语种限制为英语和中文。质量评价：采用Cochrane手册中提供的偏倚风险评价方法对纳入的研究逐一进行方法学质量评价；使用GRADE评估meta-分析结果的证据质量等级。统计分析：两个评估者独立对纳入的文献进行数据提取,选用死亡危险比为主要终点指标,复发危险比为次要指标,采用一般倒方差法汇总计算其合并效应量。采用Review Manager5.1进行定量meta-分析,并对单个研究进行质量评估；采用Stata11.0检测发表偏倚；采用GRADE profiler3.6来评价证据质量等级。结果：共计35个随机对照试验和4个临床对照试验(clinical control trial, CCT)被纳入分析。35个随机对照试验中包含治疗组4030人,对照组3884人。4个临床对照试验中包含治疗组238人,对照组252人。meta-分析结果显示,不同化疗方案治疗胃癌患者的研究中,其同质性较好(P=1.0,12=0%),合并效应量显示术后辅助化疗总体上能够有效降低患者的死亡风险(HR=0.91,95%CI：[0.85,0.97],P=0.002)。其中,在抗代谢药联合抗生素组、抗代谢药联合非抗生素药组和无抗代谢药组中,HR分别为0.93,0.90,0.84,相应的95%C1分别为[0.86,1.01],[0.78,1.03]和[0.73,0.97],但是仅在无抗代谢药组中,疗效存在统计学差异(P=0.02)。其中,在纳入研究的调查时间范围内,辅助化疗在术后一个月内开始能够有效降低患者的死亡风险(P<0.05)。分析不同地域化疗治疗胃癌患者的研究,在欧洲组、美国组、亚洲组(除中国)和中国组,死亡危险比HR分别是0.93,0.94,0.85和0.82,其相应的95%C1分别为[0.86,1.01],[0.77,1.15],[0.74,0.98],[0.66,1.02],提示亚洲人群能够从化疗药物中获得较欧美患者更多的生存受益。分析基于D2淋巴结清除术的辅助化疗治疗胃癌患者的研究,合并效应量提示D2淋巴结清除术能有效降低患者的死亡风险(HR=0.89,95%CI：[0.80,0.99],Z=2.10,P=0.04)。分析辅助化疗治疗胃癌术后患者复发危险比,欧洲组和亚洲组(除中国)的合并效应量假设检验显示P<0.05,提示在欧洲以及亚洲(除中国)人群中,化疗在术后能够有效降低胃癌的复发率,而在美国组研究结果提示辅助化疗对于降低手术患者的复发风险没有明显作用(P>0.05)。经统计,胃癌患者在接受辅助化疗后,在欧美人群中,白细胞减少、恶心呕吐、脱发是最常见的三种化疗副作用；在亚洲人群中,白细胞减少、恶心呕吐和腹泻时出现频率最高的副反应。通过对各地区死亡危险比的GRADE评价发现,美国和亚洲(除中国)的研究为高质量,欧洲的研究因为存在一定程度的发表偏倚,评估为中等质量,中国研究因为存在随机性实施不完善和发表偏倚,评估为低质量。结论：辅助化疗对胃癌术后患者总体上而言是治疗有效的,在纳入研究的涉及时间范围内,在术后一个月内开始化疗能够有效降低患者死亡风险；亚洲胃癌患者较欧美患者对化疗更加敏感,能够从术后的化疗中获得更多的生存受益,但由于国内目前相关研究较少且质量不高,暂无法断定该证据直接用于中国人群时,疗效是否存在被夸大的可能性。我国临床工作者对于辅助化疗治疗胃癌的工作重心的可以扎根目前的现状,进一步对当前存在的化疗方案进行患者类型、联合剂量、给药方式等多种因素进行大规模、多中心的高质量干预研究。
